Введение

Укусы змей – значительная и недооценённая проблема здравоохранения. По оценкам ВОЗ, ежегодно происходит до 2 млн требующих медицинской помощи случаев отравлений вследствие укусов змей [1]. В глобальном контексте число смертельных исходов превышает 100 000, а большинство жертв – жители сельской местности с ограниченным доступом к помощи [2, 3].

Змеи семейства Elapidae (аспидовые), представленного кобрами, мамбами и тайпанами, характеризуются высокой нейротоксичностью яда. Основные биологически активные компоненты их яда – постсинаптические α-нейротоксины, фосфолипазы A2 и цитотоксины, которые, взаимодействуя с мишенями на молекулярном и клеточном уровнях, обусловливают блокаду нейромышечной передачи, выраженные кардиотоксические эффекты и развитие некротических изменений в тканях. При отсутствии специфического антидота терапевтическая тактика ограничивается проведением интенсивной поддерживающей терапии и комплексных симптоматических мероприятий [2].

В представленном клиническом наблюдении морфологическая идентификация вида змеи не проводилась. Тем не менее совокупность клинических проявлений (быстрое развитие генерализованного нейромышечного паралича и формирование обширного некроза в зоне укуса) соответствует описанным в литературе синдромам, характерным для представителей рода Naja (семейство Elapidae), в том числе моноклевой кобры (Naja kaouthia) [4].

Моноклевая кобра – представитель семейства аспидовых, широко распространённый в странах Южной и Юго-Восточной Азии, преимущественно в сельских районах. Яд змей данного вида характеризуется сложным биохимическим составом, включающим постсинаптические α-нейротоксины (в том числе α-cobratoxin), кардиотоксины и цитотоксины. Указанные компоненты обладают выраженным местным и системным действием: нейротоксины вызывают блокаду передачи нервно-мышечного импульса с развитием паралича дыхательной мускулатуры, а цитотоксины индуцируют повреждение клеточных мембран и некроз мягких тканей, что определяет высокую клиническую значимость интоксикации [4].

Клинические исследования показывают высокую частоту некрозов и дыхательной недостаточности при укусах моноклевой кобры. В исследовании с участием 85 пациентов в Таиланде быстро формирующиеся локальные некрозы наблюдали почти у всех пострадавших, в 31% случаев развилась дыхательная недостаточность, а прогрессирующая респираторная недостаточность послужила причиной смерти одной из пострадавших [4, 5].

В Российской Федерации случаи укусов змеями семейства аспидовых чрезвычайно редки и, как правило, связаны с содержанием экзотических животных в неволе. Несмотря на низкую распространённость, подобные инциденты очень опасны из-за отсутствия зарегистрированных в стране специфических антидотов и ограниченного клинического опыта лечения таких больных. Это обусловливает необходимость применения комплекса интенсивных терапевтических мероприятий: искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), коррекции гемодинамических нарушений, дезинтоксикационных процедур, в том числе плазмафереза, и хирургического вмешательства для санации очагов некроза.

Документирование клинических случаев предполагаемых укусов змеями семейства аспидовых имеет большое значение для расширения отечественной и международной базы знаний в области клинической токсикологии. Анализ подобных редких, но потенциально фатальных наблюдений способствует совершенствованию клинических протоколов, формированию национальных клинических рекомендаций и адаптации международных стандартов.

Таким образом, изучение и систематизация клинических особенностей подобных случаев, а также оценка эффективности как стандартных, так и вспомогательных методов лечения (плазмаферез, хирургические вмешательства, комплексная поддерживающая терапия) имеют принципиальное значение для формирования доказательной базы и разработки рекомендаций по ведению больных с редкими, но крайне опасными формами змеиных укусов. Представленный случай значим как для клинической практики в России, так и для пополнения международного опыта лечения интоксикаций, вызванных ядом Naja kaouthia.

Цель – на примере клинического наблюдения продемонстрировать междисциплинарный подход к ведению пациента с тяжёлым отравлением вследствие укуса змеи семейства аспидовых (Elapidae), осложнённым развитием некроза мягких тканей кисти, с описанием этапов токсикологической интенсивной терапии и реконструктивно-пластических вмешательств.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 28 лет, доставлена бригадой Скорой медицинской помощи из травмпункта в приёмное отделение для пациентов с острыми отравлениями и соматопсихиатрическими расстройствами ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» 29.07.2025 г. в 09:10 мск.

Из анамнеза известно, что за 1,5 часа до поступления пациентка была укушена предположительно моноклевой коброй в область запястья (2-й палец правой кисти). Место происшествия – Московская область. Сразу после укуса пострадавшей самостоятельно был наложен жгут в области плеча. На догоспитальном этапе отмечены тошнота, рвота, нарушение речи через 20 минут после укуса. После снятия жгута в приёмном отделении острых отравлений вышеуказанные симптомы усилились. Состояние при поступлении в стационар тяжёлое. Сознание ясное, правильно ориентирована, речь заторможена, отмечается птоз, фотореакция сохранена, ограниченные движения в конечностях, дыхание самостоятельное, экскурсия грудной клетки ограниченная, частота дыхательных движений (ЧДД) 26–28/мин, SpO2 – 94%, артериальное давление (АД) 112/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 95/мин. Локальный статус: в области запястья (ориентир 2-й палец правой кисти) две точечные раны (след укуса). Кисть отёчна, кожа бледно-цианотичная, тёплая на ощупь, нижняя треть предплечья отёчная, синюшная.

В связи с отсутствием в Российской Федерации зарегистрированных специфических противозмеиных сывороток антидотную терапию не проводили. В целях профилактики столбняка выполнено введение противостолбнячной сыворотки по методу А.М. Безредки. Пациентка экстренно госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для детоксикации.

При госпитализации отмечается ухудшение состояния на фоне быстрого развития клинической картины отравления ядом кобры в виде нарастающей дыхательной недостаточности и угнетения сознания до сопора.

В связи с нарушениями внешнего дыхания в 09:20 после предварительной санации ротовой полости, премедикации пропофолом (2%-й раствор – 20,0 внутривенно) произведена интубация трахеи. Больная подключена к аппарату ИВЛ Carescape R860 в режиме A/C(IPPV), объём вдоха 550,0 мл, частота принудительных вдохов 16 в 1 мин, минутный объём дыхания (МОД) 10 л/мин. В связи с необходимостью длительной инфузионной терапии и мониторинга центрального венозного давления произведена катетеризация правой подключичной вены.

При поступлении в стационар проведено лабораторно-инструментальное обследование. Электролитный состав плазмы крови: содержание калия – 2,7 ммоль/л, хлора – 118 ммоль/л, кальция – 0,80 ммоль/л, натрия – 137 ммоль/л. По данным клинического анализа крови, показателей кислотно-основного состояния и биохимического профиля значимых отклонений не выявлено. Коагулограмма: тромбиновое время – 28,0 с, международное нормализованное отношение – 1,02, протромбиновое время – 12,2 с, концентрация фибриногена – 3,67 г/л. При выполнении тромбоэластограммы внешнего и внутреннего путей коагуляции отклонений от референтных значений зарегистрировано не было. Показатели окислительного стресса: малоновый диальдегид (МДА) – 2,497 мкмоль/л, TAS – 1,122 ммоль/л и уровня эндотоксина (бета-гидроксимиристиновая кислота) – 6,24 нг/мл, также без отклонений от нормы.

На электрокардиограмме (1-е сутки) зарегистрированы синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 94–99 уд/мин, признаки замедления внутрипредсердной проводимости, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT более 0,44 с.

На рис. 1 (см. на вклейке) представлено состояние правой кисти пациентки с участком некроза в зоне укуса в 1-е сутки.

С целью детоксикации и профилактики энтерогенной эндотоксемии, коррекции нарушений гомеостаза выполнена процедура кишечного лаважа (КЛ) по методике, разработанной в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [6]. Солевой энтеральный раствор в объёме 4500 мл вводили через назогастральный зонд со скоростью 45 мл/мин. Был получен обильный жидкий стул в объёме 2500 мл. Процедура КЛ длилась 2,5 часа.

Комплексное лечение включало в себя инфузионную, гастропротекторную, нутритивно-метаболическую, симптоматическую, диуретическую и витаминотерапию, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Осуществляли динамический контроль КОС, клинических и биохимических показателей крови, коагулограммы, мониторинг витальных функций.

Через 24 часа состояние пациентки оставалось тяжёлым: кома, соответствующая 4–5 баллам по шкале комы Глазго (ШКГ), зрачки средней величины, без фотореакции, болевые раздражители отрицательные вне медикаментозной седации. Следует отметить, что при обращённой речи и болевом раздражении на фоне отсутствия двигательной реакции повышались ЧСС и АД, что могло свидетельствовать о наличии элементов сознания и чувствительности на фоне нейромышечного блока, обусловленного действием яда. Консультирована неврологом. Исследования, проведённые на 2-е сутки болезни, показали: ЭНМГ-исследование проводящей функции нервов нижних конечностей – убедительных электрографических данных за полинейропатию не выявлено; ЭНМГ-исследование проводящей функции нервов верхних конечностей и плечевого сплетения – убедительных электрографических данных за полинейропатию не выявлено; электроэнцефалография (ЭЭГ) – умеренные неспецифические изменения биоэлектрической активности головного мозга (диффузное тета-дельта-замедление).

За время записи эпилептиформные графоэлементы и ритмичные и периодические паттерны (РПП) не зарегистрированы. 30.07.2025 г. в 10:55 выполнена операция нижней трахеостомии. ИВЛ продолжена через трахеостомическую трубку, при этом дыхание равномерно проводится во все отделы лёгких. Ввиду отсутствия положительной неврологической динамики с целью ускорения детоксикации пациентке проведён сеанс плазмообмена на аппарате «Мультифильтрат 4», сосудистый доступ – через левую подключичную вену, объём замещения 1650 мл свежезамороженной плазмы, длительность процедуры 2 часа 00 мин, почасовая доза антикоагулянтов 750 Ед/час. Процедуру пациентка перенесла удовлетворительно.

После завершения плазмообмена отмечена положительная динамика: сознание расценивается как оглушение, появились попытки открывания глаз, ограниченные движения в пальцах рук.

На третьи сутки с учётом положительной динамики при сохраняющейся клинической картине действия нейротоксичекого яда было принято решение о повторном проведении плазмообмена. Объём замещения 2000 мл свежезамороженной плазмы, длительность процедуры 2 часа 00 мин, почасовая доза антикоагулянтов 750 Ед/час. Процедуру пациентка перенесла удовлетворительно.

После повторного cеанса плазмообмена через 10 часов состояние с положительной динамикой: сознание ясное, движения восстановлены в полном объёме, дыхание через трахеостомическую трубку аппаратом ИВЛ в режиме Spont (Pressure support, ASB), ЧДД 16 в мин, SpO2 – 99%, АД 113/64 мм рт. ст., ЧСС 108/мин.

На 4-е сутки в состоянии пациентки отмечена положительная динамика: сознание ясное, ориентирована, дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку, SpO2 – 99%, ЧДД 18 в мин, АД 120/78 мм рт. ст., ЧСС 117 /мин.

Результаты мониторинга клинико-лабораторных показателей, наблюдаемых в процессе лечения, представлены в таблице.

Полученные данные демонстрируют выраженные метаболические и воспалительные изменения, характерные для тяжёлого отравления ядом кобры. В первые сутки отмечались электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперхлоремия), требовавшие постоянной коррекции. По мере проведения интенсивной терапии уровень калия в крови постепенно повышался, а показатели хлора к концу периода наблюдения нормализовались.

Гематологические показатели отражали системную воспалительную реакцию: регистрировали выраженный лейкоцитоз с максимальным подъёмом до 38,7 ∙ 10⁹/л, сопровождавшийся последующим постепенным снижением до референсных значений. Биохимические маркёры указывали на миотоксический эффект яда: повышение уровня миоглобина и активности креатинфосфокиназы свидетельствовало о повреждении мышечной ткани, что подтверждает необходимость динамического контроля данных показателей.

Уровень в крови маркёра системного воспалительного ответа (С-реактивного белка) достигал максимальных значений на 3–6-е сутки, затем постепенно снижался, отражая положительную динамику на фоне проводимой терапии. Уровень прокальцитонина был умеренно повышен, что указывало на сочетанный характер воспалительного процесса с возможным присоединением бактериальной инфекции в зоне некроза. Показатели коагулограммы оставались в пределах референсных значений, что исключало развитие клинически значимой коагулопатии.

Важно описание места укуса. На тыльной поверхности правой кисти в проекции 2-й и 3-й пястных костей сформировался участок сухого некроза мягких тканей овальной формы, размерами 3,0 × 2,0 см с перифокальным воспалением и выраженным ненапряжённым отёком кисти, которые не распространялись на предплечье. Кровообращение в пальцах компенсировано, иннервация не нарушена. Движения в суставах пальцев болезненны. Пациентка проконсультирована врачом-хирургом (пластическим) в связи с наличием сформированного некроза мягких тканей тыльной поверхности кисти, сопровождающегося местными воспалительными процессами, не переходящими на проксимальные сегменты конечности; выполнена некрэктомия в пределах здоровых тканей с дренированием раны.

На 7-е сутки проведена повторная консультация хирурга: после снятия повязки с правой кисти рана тыльной поверхности покрыта фибрином, наблюдается некроз подкожной клетчатки. Размеры раны 3,0 × 2,0 см с перифокальным воспалением, ненапряжённым отёком кисти, который не распространяется на предплечье. Кровообращение в пальцах компенсировано, иннервация не нарушена. Движения в суставах пальцев болезненны. В стерильных условиях после обработки правой кисти растворами антисептиков при выполнении некрэктомии выявлен затёк в слое подкожно-жировой клетчатки протяжённостью ≈ 5,0 см с гнойным отделяемым в объёме ≈ 3 мл. Взят посев. Рана была промыта растворами антисептиков, дренирована перчаточным дренажем, наложена повязка с йодопироном. Поставлен диагноз «флегмона правой кисти». Заключение: наличие затёков и активного гнойного процесса правой кисти с угрозой распространения на предплечье является показанием для перевода пациентки в отделение гнойной хирургии для дальнейшей терапии. В продолжении лечения и наблюдения в условиях токсикологического стационара не нуждается.

С учётом формирования обширного некроза мягких тканей тыльной поверхности правой кисти и наличия признаков местного воспалительного процесса пациентка на 7-е сутки была переведена в ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана с диагнозом «Токсический эффект змеиного яда. Слизисто-гнойный трахеобронхит. Токсическая полинейропатия. Флегмона правой кисти» для дальнейшего хирургического лечения.

С момента поступления в ГКБ № 29 имени Н.Э. Баумана было инициировано мультимодальное обезболивание, выполнены вскрытие и дренирование флегмоны правой кисти, а также продолжена комплексная интенсивная терапия в ОРИТ для хирургических больных. В течение первых двух суток удалось достичь полной стабилизации состояния: отмечены уменьшение выраженности системной воспалительной реакции, регресс локальных признаков воспаления и улучшение общего самочувствия. В дальнейшем пациентка была переведена в отделение гнойной хирургии для последующих санирующих оперативных вмешательств. На рис. 2 (см. на вклейке) показано состояние после санации гнойного очага правой верхней конечности. На 14-е сутки после укуса рана очистилась, наложены вторичные швы (рис. 3, см. на вклейке). В программу реабилитации также был включён психотерапевтический компонент с участием клинического психолога.

В результате проведённых лечебных мероприятий удалось достичь стабилизации состояния, купирования воспалительных проявлений и восстановления функции правой кисти. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии домой. Общая продолжительность нахождения в стационаре составила 16 суток.

Обсуждение

Представленный клинический случай тяжёлого отравления ядом аспидовой змеи (Elapidae), предположительно кобры (Naja kaouthia), осложнённого развитием обширного некроза мягких тканей, иллюстрирует необходимость междисциплинарного подхода на всех этапах терапии. Сочетание нейротоксического синдрома и массивного цитотоксического поражения соответствует основным клиническим проявлениям интоксикации при укусах кобр, зафиксированным в эпидемиологических исследованиях Юго-Восточной Азии (например, более 69% случаев сопровождаются местными осложнениями, а 55,7% – неврологическими нарушениями) [5].

Патофизиология этого состояния включает в себя проявления действия активных компонентов яда N. kaouthia – α-нейротоксинов, кардиотоксинов и цитотоксинов, которые приводят к блокаде нейромышечной передачи, поражению сердца и локальному разрушению тканей [7]. Экспериментальные данные подтверждают, что раннее введение моновалентного антитоксина может значительно смягчить повреждение дыхательной мускулатуры, в том числе диафрагмы, что особенно важно в случае прогрессирующего нейропаралича [1].

Отсутствие специфических антидотов (сыворотки против яда змеи семейства аспидовых) в Российской Федерации делает необходимым применение ИВЛ и дезинтоксикационной терапии, в том числе плазмообмена. Это согласуется с рекомендациями ВОЗ и ведущих реаниматологов, подчёркивающими ценность своевременной экстренной помощи, включающей ИВЛ при невозможности антидотной терапии [8].

Использование КЛ в комплексе лечебных мероприятий у пациентки, пострадавшей от укуса змеи, было обусловлено тем, что он эффективно обеспечивает выведение экзо- и эндотоксикантов из всех секторов организма, способствует восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в случае её угнетения при действии нейротоксических ядов, а также нормализации нарушенных показателей гомеостаза [6, 9]. Процедура прошла без негативных последствий и обеспечила восстановление пропульсивной деятельности кишечника, а также полное его очищение, исключив дополнительное всасывание из него токсинов. Такой подход способствовал более эффективному очищению крови с помощью плазмообмена.

Идея включения КЛ в комплексную терапию пациентки возникла на основании предположения о том, что все вещества и (или) их метаболиты, циркулирующие в крови, так или иначе оказываются в полости ЖКТ, откуда их можно удалить путём промывания последнего [6]. Экспериментальное исследование, проведённое U. Bergner и соавт. (1977), показало, что при подкожном введении 14С-лейцина его обнаруживали в содержимом тонкой кишки спустя 2 мин. Кроме того, было выяснено, что лейцин секретировался как в свободном, так и связанном с белком состоянии [10].

По данным Vergara I. и соавт. (2016), β-нейротоксин – яд восточной коралловой змеи Micrurus fulvius (американской кобры), введённый подкожно экспериментальным животным, обнаруживался через 24 часа в содержимом кишечника в количестве 2,23 (± 0,66%) от введённой дозы [11]. К сожалению, нет сведений о количестве яда в ЖКТ в более ранние сроки с момента введения, но сам факт его обнаружения в содержимом кишечника является основанием для детоксикации с использованием КЛ.

При экзо- и эндотоксикозах сброс и депонирование токсиканта в полости ЖКТ выступают как защитные реакции организма, направленные на снижение концентрации яда в крови. Благодаря этому уменьшается интенсивность токсического воздействия на органы-мишени, которая прямо пропорциональна концентрации токсиканта в крови [6].

Под действием КЛ в этих случаях устраняется депо токсиканта в ЖКТ и одновременно прерывается его рециркуляция, вследствие чего повышается эффективность детоксикации крови и организма в целом. После очищения ЖКТ с помощью КЛ с целью ускорения выведения яда змеи в данном случае были проведены два сеанса плазмообмена с интервалом 24 часа. В результате такой комбинированной детоксикации был достигнут позитивный эффект, увенчавшийся выздоровлением пациентки. Использование КЛ с целью детоксикации при укусе ядовитой змеи явилось первым пробным шагом, заслуживающим, с нашей точки зрения, внимания профессионального сообщества в плане обсуждения и возможного развития темы.

Локальный некроз мягких тканей кисти, наблюдаемый в данном случае, требует раннего хирургического вмешательства. В исследованиях, посвящённых травмам от укусов змей, указано, что хирургическая обработка раны, удаление некротизированных тканей с последующей реконструкцией – ключевые меры предотвращения распространения инфекции и утраты функциональности конечности [12].

Успешное восстановление конечности после реконструктивных операций у пациентов с укусами кобр отмечено в большинстве наблюдений: например, в анализе 292 укусов китайской кобры (в том числе N. atra и N. kaouthia) в 76,9% случаев выполнены реконструктивно-восстановительные операции, в 23,1% случаев – ампутация дистальных сегментов конечностей. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 18 (±7,7) дней [13].

Кроме того, комплексный подход, включающий пластическую хирургию, иногда комбинированную с другими методами, позволяет ускорить заживление ран и улучшить функциональные результаты после укусов змеи [14].

Следует заметить, что укус кобры, по данным литературы, сопровождается минимальными местными изменениями, которые в значительной степени выражены при укусах других змей этого же семейства (Elapidae), например, тигровой змеи или тайпана. Такие укусы сопровождаются биохимическими нарушениями показателей крови в виде выраженной гиперкоагуляции [15]. У пациентки С. таких явлений не наблюдали. На наш взгляд, на развитие столь выраженных местных изменений, как в данном случае, потребовавших объёмного хирургического вмешательства, в качестве одного из факторов неблагоприятно повлияло наложение жгута на область плеча на стороне укуса на достаточно длительное время, что могло вызвать концентрацию яда змеи в области укуса с последующей деструкцией тканей.

Таким образом, представленный случай подчёркивает важность последовательного и интегрированного подхода:

Междисциплинарный подход показывает, что даже в условиях отсутствия специфического антидота можно добиться положительного исхода благодаря координации терапевтической, хирургической помощи и последующего восстановительного этапа.

Ограничение исследования. Описанный терапевтический подход ориентирован на лечение тяжёлого отравления ядом аспидовой змеи с выраженным нейротоксическим эффектом, осложнённого некрозом мягких тканей, и может быть частично изменён при укусах других змей.

Заключение

Таким образом, данный клинический случай подчёркивает значимость междисциплинарного подхода к ведению пациентов, пострадавших от укусов ядовитых змей семейства Elapidae, необходимость постоянного мониторинга жизненно важных функций и лабораторных параметров. Ключевыми направлениями терапии стали искусственная вентиляция лёгких для коррекции дыхательной недостаточности, введение гормональных и антигистаминных препаратов, проведение кишечного лаважа и плазмообмена, а также своевременное привлечение хирургов для коррекции местных осложнений. Наблюдение иллюстрирует актуальность создания в Российской Федерации системы доступности антидотных препаратов и специализированных токсикологических центров для повышения эффективности лечения и снижения риска инвалидизации и летальности у таких пациентов.